Em algum momento da sua vida, voce vai dobrar para pegar algo no chao e nao conseguir voltar. Isso nao e pessimismo. E estatistica.
A dor lombar e a principal causa de incapacidade fisica no mundo — nao e exagero de fisioterapeuta querendo cliente, e o que aponta o Global Burden of Disease Study, publicado no The Lancet (Vos et al., 2012). Cerca de 80% das pessoas vao experimentar um episodio significativo de dor lombar ao longo da vida. E entre 20% e 30% vao desenvolver o quadro cronico — aquele que nao some nem com anti-inflamatorio, nem com repouso, nem com boa vontade.
O curioso e que, na maioria dos casos, nao existe nenhuma lesao grave. O problema e bem mais sutil — e bem mais interessante.
A coluna que sustenta tudo
Para entender o que doi, precisa entender o que existe ali. A coluna lombar e formada por cinco vertebras — L1 a L5 — empilhadas como blocos de concreto com amortecedores entre elas. Esses amortecedores sao os discos intervertebrais: estruturas em forma de anel, com nucleo gelatinoso, que absorvem impacto e permitem movimento.
Entre as vertebras passam raizes nervosas que descem para as pernas. Ao redor de tudo isso: musculos, ligamentos, fascia — uma engenharia extraordinaria que sustenta o peso do tronco, transmite forca para os membros inferiores e ainda permite que voce se curve, gire e se erga. O problema e que esse sistema foi desenhado para movimento. E a maioria de nos passou o dia inteiro sentada.
Sentar e o novo fumar
A frase e do epidemiologista James Levine, da Mayo Clinic, e virou manchete no mundo todo — com razao. Quando voce fica sentado por longos periodos, uma cadeia de eventos silenciosa comeca a acontecer.
O musculo iliopsoas — que conecta a coluna lombar ao femur — fica encurtado e em tensao constante. O gluteo maximo, que deveria ser o grande estabilizador da pelve, entra em modo de hibernacao. O resultado tecnico tem nome: sindrome cruzada inferior, descrita pelo fisioterapeuta tcheco Vladimir Janda (Janda, 1987).
Numa pelve mal posicionada, as forcas sobre os discos intervertebrais se distribuem de forma desigual. O disco — que nao tem irrigacao sanguinea propria, sendo nutrido por difusao — comeca a desidratar. A vertebra comprime onde nao deveria. O nervo irrita. A dor aparece. Tudo isso sem nenhuma lesao dramatica. Sem acidente. Sem esforco. So de existir na postura errada por tempo suficiente.
Por que a maioria dos exames nao mostra nada
Aqui esta um dado que confunde muita gente — e alivia muitas outras. Um estudo classico publicado no New England Journal of Medicine avaliou ressonancias magneticas de pessoas sem nenhuma dor lombar. O resultado foi perturbador: em pessoas com mais de 60 anos, 36% tinham hernia de disco sem saber, e 21% tinham estenose do canal vertebral — tambem sem sintoma nenhum (Jensen et al., 1994).
O que isso significa? Que a imagem nao e o diagnostico. Que uma hernia no exame nao necessariamente explica a dor. E que uma coluna perfeita no exame pode doer muito. O pesquisador Gordon Waddell, ortopedista escoces que revolucionou o entendimento da dor lombar, mostrou que fatores psicossociais — estresse, medo, catastrofizacao, insatisfacao no trabalho — tem poder preditivo sobre a cronicidade da dor tao grande quanto qualquer achado de imagem (Waddell, 2004).
A dor que nao e onde doi
Um dos fenomenos mais fascinantes da dor lombar e a dor referida. Os pontos-gatilho miofasciais — aqueles nodulos de tensao descritos por Travell e Simons — no musculo quadrado lombar podem gerar dor que irradia para o gluteo, para o quadril, ate para a lateral da coxa. O paciente jura que o problema e no nervo. O medico pede ressonancia. A ressonancia mostra pouco. A dor continua.
O mesmo vale para o piriforme — um musculo profundo do gluteo que, quando inflamado e tenso, pode comprimir o nervo isquiatico e simular uma ciatica classica. Tao parecida que ganhou nome proprio: sindrome do piriforme (Boyajian-O’Neill et al., 2008). Tratar o musculo errado, ou nao tratar musculo nenhum, e receita para cronicidade.
O ciclo que perpetua tudo
A dor lombar cronica tem uma logica cruel. A dor gera protecao muscular — o corpo contrai os musculos ao redor para imobilizar a regiao lesionada. Essa contracao prolongada gera mais tensao. Mais tensao gera mais dor. Mais dor gera mais medo de mover. Menos movimento gera mais fraqueza e rigidez. E assim o ciclo gira.
Os pesquisadores chamam isso de modelo biopsicossocial da dor — proposto por George Engel em 1977 e hoje amplamente aceito como o mais completo para entender a dor cronica (Engel, 1977). Nao existe e so muscular ou e so emocional. E tudo ao mesmo tempo. Sempre.
O que realmente funciona
A boa noticia — e ela existe — e que a dor lombar responde bem a intervencoes conservadoras quando tratada de forma inteligente.
A quiropraxia mostrou eficacia significativa em dor lombar aguda e cronica em revisoes sistematicas publicadas na Spine e no Annals of Internal Medicine (Bronfort et al., 2010). O mecanismo envolve restauracao da mobilidade articular, inibicao de sinais de dor via mecanorreceptores e reducao do espasmo muscular reflexo.
A liberacao miofascial e a massagem terapeutica atuam diretamente nos pontos-gatilho, restaurando o comprimento muscular e quebrando o ciclo de tensao-dor-tensao (Furlan et al., 2015). O repouso absoluto, curiosamente, e uma das piores condutas — a evidencia atual mostra que o movimento controlado e progressivo e fundamental para a recuperacao tecidual e para reverter o medo de mover que perpetua a cronicidade (Hayden et al., 2005).
Referencias Bibliograficas
- Vos, T. et al. (2012). Years lived with disability for 1160 sequelae of 289 diseases and injuries. The Lancet, 380(9859), 2163-2196.
- Jensen, M.C. et al. (1994). Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. New England Journal of Medicine, 331(2), 69-73.
- Janda, V. (1987). Muscles and motor control in low back pain. In: Twomey, L.T. (ed.) Physical Therapy of the Low Back. Churchill Livingstone.
- Waddell, G. (2004). The Back Pain Revolution (2nd ed.). Churchill Livingstone.
- Travell, J.G. & Simons, D.G. (1999). Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual (2nd ed.). Lippincott Williams & Wilkins.
- Boyajian-O’Neill, L.A. et al. (2008). Diagnosis and Management of Piriformis Syndrome. Journal of the American Osteopathic Association, 108(11), 657-664.
- Engel, G.L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196(4286), 129-136.
- Bronfort, G. et al. (2010). Effectiveness of manual therapies: the UK evidence report. Chiropractic & Osteopathy, 18(3).
- Furlan, A.D. et al. (2015). Massage for low-back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (9).
- Hayden, J.A. et al. (2005). Exercise therapy for treatment of non-specific low back pain. Cochrane Database of Systematic Reviews, (3).
Dor lombar nao e destino
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